ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "Рефракция 2009. Пресбиопия"ИМПЛАНТАТ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ СИЛИКОВЫСУШЕННЫЙМатериалы по теме "Взаимосвязь гидродинамики и аккомодациии" готовятся к публикации на сайте. Обновление информации ожидается после 10 ноября 2008 года.
English  
О больницеУслуги и ценыАРТ-ВизиологияКонтакты

Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушенной амниотической мембраной

А.В.Золотарев, Е.С.Милюдин

Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушенной амниотической мембраной

Самарская клиническая офтальмологическая больница им.Т.И.Ерошевского

Самара

(опубликована – Вестник офтальмологии. 2007.- №1. –С.39-42.)

Пусковым механизмом в развитии крыловидной плевы является постоянное или многократное воспаление конъюнктивы приводящее к ряду реактивных и дегенеративных изменений эпителиальных покровов глазного яблока. Появляются дефекты передней пограничной мембраны, новообразованные сосуды. По периваскулярной соединительной ткани  сосудов фибробласты внедряются  в строму роговой оболочки, активизируют факторы роста и способствуют выработке нехарактерного для роговицы коллагена I и III типа. Развивается гиперплазия эпителиальных клеток [8, 10, 12].

 Бесспорно, что единственно эффективный метод лечения крыловидной плевы – хирургический.  Полное иссечение патологически измененных тканей уменьшает вероятность рецидива заболевания, но простое применение техники bare-sclera не исключает повторного формирования крыловидной плевы, более того в литературе отмечаются единичные случаи лизиса склеры и роговицы [9, 11]. По этим причинам дефект слизистой после иссечения патологических тканей необходимо покрывать донорскими тканями. Предложено множество методов пластики конъюнктивального дефекта как ауто- так и аллогенными тканями [1, 2, 4, 14]. Аутотрансплантаты слизистой с губы  хорошо регенерируют, но регенераты резко отличаются от окружающей слизистой по морфологическому строению и окраске [5].

Аллогенный биологический материал для замещения дефектов слизистой на поверхности глазного яблока используется многими авторами [2, 4, 11, 14]. В частности, амниотическая мембрана, тонкая эластичная ткань с уникальными биологически активными свойствами [8, 13]. Большинство тканевых банков поставляют криоконсервированную амниотическую мембрану, которая не подвергается стерилизации, а только  дезинфекции в антибиотиках, и наряду с сохраненными биоактивными свойствами, может быть контаминирована. Эффективность дезинфекции зависит от широты спектра действия используемого антибиотика, а так же воздействие оказывается только на бактериальное загрязнение.

 

Рисунок 1. Силиковысушенная амниотическая оболочка. Хорошо различимы сторона, на которой располагались эпителиальные клетки (1) и стормальная плоскость, к которой прикреплялся хорион (2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Силиковысушенная амниотическая оболочка. Хорошо различимы сторона, на которой располагались эпителиальные клетки (1) и стормальная плоскость, к которой прикреплялся хорион (2).

Мы предлагаем использовать для замещения дефектов слизистой поверхности глазного яблока после удаления патологически измененных участков силиковысушенную амниотическую мембрану подвергнутую гамма-стерилизации  «Флексамер» (Рис.1.) [3].

Цель работы: сравнить эффективность хирургического лечения птеригиума с пластикой слизистой аутотканями и  аллогенной силиковысушенной амниотической мембраной «Флексамер».

Материал и методы.

Отбор испытуемых производился из числа больных, госпитализированных в Самарскую клиническую офтальмологическую больницу им. Т.И.Ерошевского за период с 1999 по 2005 с диагнозами «Прогрессирующий птеригиум III степени» либо «Рецидивирующий птеригиум». Характерной особенностью заболевания у пациентов, результаты хирургического лечения которых были учтены в нашем исследовании были:
а) прогрессирующее снижение зрения;
б) многократные рецидивы птеригиума;
в) быстрое течение -  нарастание складки конъюнктивы на роговую оболочку в течение 5 – 6 месяцев.   

 Критериями исключения из изучаемой группы были:
 а) острота зрения 0,8 и выше;
 б) ложный птеригиум;
 с) менее 6 месяцев после предыдущей операции.

Оценка результатов лечения осуществлялась по следующим критериям:
-клиническая картина раннего послеоперационного периода;
-сроки восстановления эпителия роговой оболочки;
-острота зрения;
-частота рецидивирования  птеригиума в первые 5 лет после хирургического лечения  в изучаемых группах;

-сроки развития рецидива заболевания;
-показатели «Снижение относительного риска» (СОР), «Снижение абсолютного риска» (САР), «Число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода»(ЧБНЛ).

Исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 группа 78 человек – больные, подвергшиеся хирургическому лечению птеригиума с пластикой конъюнктивы местными тканями либо аутослизистой с губы, 2 группа 28 человек – больные, оперированные по поводу птеригиума с применением для пластики конъюнктивы силиковысушенной амниотической мембраны «Флексамер».

Средний возраст пациентов 1 группы 63,46±9,8 лет, из них 43 мужчины и 35 женщин.

Средний возраст пациентов 2 группы был 59,4±12,7лет, из них 25 мужчин и 3 женщины.

Операции выполнялись после местной инфильтрационной  анестезии 2% новокаином. Иссечение птеригиума, поверхностная кератоэктомия и удаление патологически измененной конъюнктивы с подлежащей тканью выполнялось в обоих группах однотипно. У больных 1 группы для замещения образовавшегося дефекта слизистой выполнялось перемещение конъюнктивального лоскута либо пластика с использованием аутослизистой с губы.

 

 У больных 2 группы сформированный дефект слизистой покрывался силиковысушенной  амниотической мембраной «Флексамер». Фиксация силиковысушенной амниотической мембраны производилась узловыми швами 800 к эписклере. (Рис.2.).

 

Рисунок 2. Больной С. Первые сутки после операции: склера во внутреннем отделе гиперемирована, определяются контуры амниотической мембраны.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Больной С. Первые сутки после операции: склера во внутреннем отделе гиперемирована, определяются контуры амниотической мембраны.

Перед операцией у всех пациентов было получено письменное информированное согласие на выполнение хирургического вмешательства, а также на использование полученных данных для научного исследования.

В послеоперационном периоде в обеих группах проводилось стандартное лечение: 4 –5 кратное в течение дня закапывание в конъюнктивальную полость S.Sulfacyli-natrii 20%,  S.Taufoni 4%, 1 –2 кратное закладывание в конъюнктивальную полость Corneregel. После завершения эпителизации роговой оболочки к лечению добавлялось 3 кратное закапывание S.Dexamethasoni  0,1% в течение 2 недель. Больные выписывались из стационара после полного восстановления эпителия  роговой оболочки.

Результаты.

Рисунок 3. График, иллюстрирующий частоту рецидивов птеригиума в послеоперационном периоде в 1 и 2 группах.

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3. График, иллюстрирующий частоту рецидивов птеригиума в послеоперационном периоде в 1 и 2 группах.

Послеоперационный период у оперированных больных первой группы протекал без особенностей, первые 2-3 суток пациентов беспокоили болезненные ощущения и чувство инородного тела в оперированном глазу. До 10 суток сохранялась смешанная инъекция глазного яблока. Больные выписывались обычно на 6-8 день после операции, средний койко-день в первой группе составил 6,9 дня. Острота зрения до операции в среднем по группе составила 0,46±0,35, при выписке 0,59±0,33, т.е. повысилась в среднем на 0,13 при р"0,05. В послеоперационном периоде больные наблюдались в течение 5 лет. Рецидив крыловидной плевы у пациентов 1 группы за период наблюдения  произошел в 43 случаях (55%) (рис. 3.).   Наибольшее число рецидивов отмечается в течение первого года после операции (53,4% от общего числа случаев рецидива), а именно за первые шесть месяцев (44% от общего числа случаев рецидива).  В последующие годы число рецидивов равномерно и не превышает 10% от общего числа рецидивов за весь срок наблюдения.

Послеоперационный период у пациентов 2 группы протекал безболезненно, жалоб на ощущение инородного тела больные не предъявляли. Первые 5-6 дней сохранялась смешанная инъекция глазного яблока, Больные выписывались из стационара после полной эпителизации роговой оболочки, которая обычно наступала на 7 – 8 сутки после операции и сопровождалась частичным лизисом амниотической мембраны над эпителизированной поверхностью роговой оболочки (Рис.4.). 

 

Рисунок 4. Больной С. Седьмые сутки после операции: роговица полностью эпителизирована, слизистая во внутреннем отделе восстанавливается путем замещения амниотической мембраны.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Больной С. Седьмые сутки после операции: роговица полностью эпителизирована, слизистая во внутреннем отделе восстанавливается путем замещения амниотической мембраны.

Силиковысушенная амниотическая оболочка на поверхности склеры сохранялась в течение 12 – 18 дней, постепенно замещаясь регенерирующей конъюнктивой (Рис.5.). Средний койко-день в данной группе больных 8,4±1,83. Острота зрения до операции в среднем по группе составила 0,38±0,34, при выписке 0,56±0,28, т.е. повысилась в среднем на 0,18 при р"0,05.

 Рецидив крыловидной плевы за время наблюдения произошел в двух случаях (7,1%).

Обсуждение.

Одним из главных критериев определяющих качество хирургического лечения птеригиума является уменьшение вероятности рецидива заболевания. В нашей работе, мы приводим результаты наблюдения за больными в послеоперационном периоде в течение 5 лет.  При этом за выздоровление принималось отсутствие рецидива в течение всего срока наблюдения. В первой группе после хирургического удаления птеригиума с пластикой слизистой местными тканями рецидив произошел в 55,1% случаев, а во второй в 7,1% случаев. Различие частоты случаев рецидива в сравниваемых группах статистически значимо при р "0,01. Выявленная нами  закономерность частоты  развития рецидива за первые шесть месяцев после операции подтверждается данными других исследователей (Рис.3.) [11].

Менее существенные, но статистически достоверные различия обнаружены при сравнении в исследуемых группах остроты зрения до и после лечения. В 1 группе повышение остроты зрения в среднем по группе произошло на 0,13 при р"0,05. Во второй группе повышение среднего значения остроты зрения произошло на 0,18 при р"0,05.  Высокая острота зрения при выписке у больных 2 группы объясняется воздействием на подлежащие ткани  биологически активных свойств силиковысушенной амниотической мембраны. В результате которого значительно ограничивается миграция полиморфноядерных лейкоцитов  в строму и соответственно быстрее  уменьшается отек  роговицы. Напротив, клетки эпителия легче перемещаются, быстрее дифференцируются и формируют многослойный эпителиальный пласт [13]. 

Анализ сроков завершения эпителизации роговой оболочки в послеоперационном периоде в 1 и 2 группах также выявил некоторые различия. А именно, эпителизация роговицы в 1 группе завершается в среднем на 1,24 суток быстрее, чем во 2 группе, при р"0,01.

Полученные результаты с высокой достоверностью подтверждают, что  найденные различия между двумя группами исследуемых пациентов неслучайны, и отражают действительные события.

Клиническая значимость хирургического лечения пртеригиума с пластикой слизистой амниотической мембраной подтверждена статистическим исследованием качественных показателей результатов нашего исследования [6].

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении хирургического лечения птеригиума с пластикой слизистой путем перемещения местных тканей либо аутослизистой  (1 группа) равен 0,55.

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении хирургического лечения птеригиума с пластикой слизистой силиковысушенной амниотической мембраной (2 группа) равен 0,07. Следовательно, САР = 0,48.

Относительный риск (ОР) =0,127.

Снижение относительного риска (СОР) =0,873.

Положительное значение показателя САР подтверждает «полезность» вмешательства с применением силиковысушенной амниотической мембраны. Значение СОР менее 1,0 подтверждает эффективность предлагаемого метода независимо от исходного состояния больных. Наиболее наглядно подчеркивает эффективность использования силиковысушенной амниотической мембраны показатель ЧБНЛ =  2,08. То есть, число лиц, которым необходимо выполнить хирургическое лечение по предлагаемой методике, чтобы получить положительный результат у одного дополнительного пациента.

Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты подтверждают, что развитие рецидива птеригиума наиболее вероятно в течение первых шести месяцев после хирургического лечения.

Анализ результатов лечения в 1 группе с использованием различных методов замещения иссеченных рубцовых тканей конъюнктивального свода ауто- и аллогенными тканями не позволило выявить достаточных оснований для предпочтения какому - либо хирургическому методу.

В результате применения для пластики слизистой после удаления птеригиума силиковысушенной амниотической мембраны во 2 группе значительно повысилась острота зрения, достоверно снизилось  число рецидивов птеригиума. Задержка  формирования эпителиального слоя на поврежденном участке объясняется вероятно, длительностью процесса лизиса амниотической мембраны. 

 Следовательно, учитывая полученные результаты, можно утверждать, что совокупность уникальных свойств имплантата «Флексамер» изготовленного из силиковысушенной амниотической мембраны, способствует регенерации роговичного эпителия и создает условия для развития полноценной слизистой глазного яблока в зоне иссеченной патологической конъюнктивы, что приводит к уменьшению вероятности развития рецидива заболевания.

Таким образом, использование для пластики слизистой глазного яблока силиковысушенной амниотической мембраны безопасно и  эффективно.

Применение силиковысушенной амниотической мембраны «Флексамер» позволило снизить вероятность развития рецидива с 55,1%  до 7,1% случаев.

 Полученные результаты позволяют рекомендовать использование имплантата силиковысушенной амниотической мембраны»Флексамер» при удалении как первичного, так и рецидивирующего птеригиума, как патогенетически  ориентированный метод лечения.

Рисунок 5. Больной С. Осмотр через 10 дней после операции. Глаз почти спокоен. Дефекта эпителия нет, сохраняется нежное помутнение во внутреннем сегменте роговицы. Слизистая глазного яблока во внутреннем углу восстановлена  путем замещения амниотической м

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 5. Больной С. Осмотр через 10 дней после операции. Глаз почти спокоен. Дефекта эпителия нет, сохраняется нежное помутнение во внутреннем сегменте роговицы. Слизистая глазного яблока во внутреннем углу восстановлена  путем замещения амниотической мембраны. Регенерат имеет вид здоровой ткани, не отличается по цвету и структуре от окружающей конъюнктивы.

<-Назад

 



© Copyright 2005 «Областная клиническая больница им. Ерошевского»
© Веб-дизайн: GxG, © Разработка: InternetElite